سلامت جنین

هدف از تشخیص قبل از تولد این است که به والدین کمک کنیم فرزند سالم به دنیا بیاورند.

چه زمانی باید برای تشخیص قبل از تولد اقدام شود؟

زوج هایی که علائم خطر برای داشتن فرزند مبتلا به ناهنجاری های ژنتیکی دارند می بایست در زمان مناسب مناسب تحت نظر و راهنمایی مشاور ژنتیک برای  تشخیص قبل از تولد اقدام نمایند.

علائم خطر برای داشتن فرزند مبتلا به ناهنجاری های ژنتیک:

                 سن مادر: خانم هایی که در سن 35 سالگی یا بیشتر حامله می شوند. هرچه سن مادر در هنگام حاملگی بیشتر باشد خطر داشتن فرزند مبتلا به سندروم داون و سایر تری زومی ها افزایش می یابد. خطر ناهنجاری برای حاملگی در سن زیر 25 سالگی 2/. درصد است و در 35 سالگی 5/. درصد و از این سن به بالا سریعا افزایش می یابد، آنچنان که در سن 45 سالگی به 5 درصد می رسد. منظور از سن حاملگی محاسبه سن مادر در هنگام زایمان است. لذا کاریوتایپ سلول های جنینی بر روی CVS  یا مایع آمنیون در این افراد ضروری است. از هر 300 حاملگی 1 مورد نقص کروموزومی دارد.

ارتباط سن مادر و خطر داشتن فرزند مبتلا به سندروم داون

سن مادر هنگام زایمان (سال)	خطر سندروم داون	خطر هرگونه اختلال کروموزومی
20	1 در 1650	1 در 530
25	1 در 1250	1 در 480
30	1 در 950	1 در 390
35	1 در 385	1 در 180
40	1 در 100	1 در 65
45	1 در 30	1 در 19

           سن پدر: پدرانی که سن آنها بالای 55 سال است خطر داشتن فرزندانی با بیماری های حاصل جهش های غالب در آنها افزایش می یابد. لذا انجام به موقع سونوگرافی جنین توصیه می شود.خانواده هایی که یک فرزند با نقائص کروموزومی دارند. اگر خانواده دارای فرزندی مبتلا به سندروم داون باشند خطر ابتلای فرزند بعدی./5 درصد افزایش می یابد که این مقدار به میزان خطر افزایش سن افزوده می شود.

          خانواده هایی که یک فرزند با نقائص کروموزومی دارند. اگر خانواده دارای فرزندی مبتلا به سندروم داون باشند خطر ابتلای فرزند بعدی ./5 درصد افزایش می یابد که این مقدار به میزان خطر افزایش سن افزوده می شود.

         وجود سابقه ناهنجاری کروموزومی در خانواده :اگر در فامیل یک زوج(زن یا شوهر) فردی با ناهنجاری کروموزومی وجود داشته باشد در اینصورت لازم است آن زوج از نظر کاریوتایپ (خون) مورد بررسی قرار گیرند. چنانچه ناهنجاری کروموزومی در آنها نباشد و از نظر سایر فاکتورها خطر داشتن فرزند مبتلا به اختلالات کروموزومی معادل سایر جمعیت سالم جامعه باشد، نیازی به تشخیص قبل از تولد (CVS یا آمنیوسنتز) نخواهد بود.

          وجود سابقه اختلالات تک ژنی در خانواده :چنانچه در فامیل یک زوج (زن یا شوهر) اختلالات تک ژنی نظیر تالاسمی، دوشن، فنیل کتون اوری و …وجود داشته باشد در اینصورت ممکن است که تشخیص قبل از تولد این بیماری ها ضروری باشد. آنالیز دقیق و تعیین ضرورت یا عدم ضرورت انجام آزمایش تشخیص قبل از تولد توسط متخصص ژنتیک پزشکی و مشاور ژنتیک انجام می شود.

          وجود سابقه خانوادگی یک نقص لوله عصبی : بررسی شجره نامه خانواده گی زوج باید توسط مشاور یا متخصص ژنتیک با دقت انجام شود تا احتمال خطر برای فرزندان آنها تعیین شود. بررسی پروتئین های سرم مادر و سونوگرافی در این موارد انجام می شود.

          سایر فاکتورهای خطر: علاوه بر موارد فوق که نیاز به تشخیص قبل از تولد دارند موارد دیگری نظیر ازدواج های فامیلی، سقط، تولدهای زودهنگام، ناباروری و بعضی از اختلالات مادری نظیر دیابت و اپیلپسی و … نیز از عوامل خطر هستند که البته با تشخیص و نظر مشاور ممکن است نیاز به تشخیص قبل از تولد داشته باشند

 

 آمنیو سنتز

آمنیون مایع اطراف جنین است که سلول های جنینی در آن غوطه ور هستند. تهیه 10 و 20 میلی لیتر از این مایع را که با استفاده از سرنگ مخصوص توسط متخصص پریناتولوژیست صورت می گیرد آمنیوسنتز می نامند. برای انجام آمنیوسنتز متخصص پریناتولوژیست سرنگ مخصوص را از دیواره شکم مادر وارد نموده و در حالیکه با سونوگرافی کنترل می کند مایع جنینی را به داخل سرنگ می کشد. این کار در هفته شانزدهم حاملگی و بعد از آن انجام می شود. مایع آمنیون به آزمایشگاه انتقال یافته و در آنجا سلول های جنینی با سانتریفیوژ جداسازی و برای تشخیص قبل از تولد مورد آزمایش قرار می گیرند. با اندازه گیری الفا-فیتوپروتئین مایع جداشده نیز می توان برای تشخیص نقص لوله عصبی استفاده کرد.

                 خطرات آمنیوسنتز: انجام آمنیوسنتز 5/. تا 1 درصد خطر سقط دارد. البته با توجه به بهره برداری از امکانات پیشرفته و تبحر پریناتولوژیست این میزان خطر کاهش می یابد.

                نتایج آزمایش قبل از تولد: چنانچه نتیجه کاریوتایپ آمنیون یا CVS غیرطبیعی باشد و نیاز به سقط داشته باشد، این کار با دریافت مجوز از پزشکی قانونی انجام می گیرد. بر طبق قوانین کشورمان سقط جنین فقط با مجوز پزشکی قانونی و تا قبل از هفته نوزدهم حاملگی(تا 18 هفته و 6 روز از بارداری) توسط پزشک متخصص امکانپذیر است.

       نمونه پرزهای کوریونی(CVS)

نموه برداری  از پرزهای کوریونی معمولا در هفته 10 تا 13 حاملگی انجام می شود. در موارد خاص امکان نمونه گیری در هفته 9 و هفته های بعد از 13 هم وجود دارد. در این روش که توسط متخصص پریناتولوژیست انجام می شود، با استفاده از سرنگ مخصوص از دیواره شکم مادر و یا از طریق عبور لوله از ترانس سرویکال انجام می گیرد. نمونه برداری از پرزهای کوریونی همزمان با کنترل توسط سونوگرافی انجام می شود. با استفاده از کشت سلول های جنینی CVS  امکان انجام کاریوتایپ و آنالیز متافاز سلول های جنینی وجود دارد. همچنین با استفاده از CVS امکان جداسازی DNA جنینی و انجام آزمایش های مولکولی بزای تشخیص بسیاری از بیماری های تک ژنی نظیر تالاسمی، دوشن، و… وجود دارد.

            خطر تهیه CVS :تهیه نمونه پرزهای کوریونی(CVS ) با 0.5 الی 1 درصد خطر سقط همراه است.

هر دو روش تهیه CVS و آمنیوسنتز بعنوان روش های تهاجمی شناخنه می شوند و همانطور که گفته شد خطر سقط را به دنبال دارند. لازم است که این عمل توسط پزشک پریناتولوژیست مجرب انجام شود.

     روش های غیرتهاجمی

روش های غیرتهاجمی که خطری برای مادر و جنین ندارند شامل سونوگرافی، غربالگری سرم مادر و NIPT هستند.

           سونوگرافی: روشی غیرتهاجمی است که با استفاده از تابش امواج صوتی و آنالیز تصویر انعکاسی آنها امکان تشخیص بیش از 280 نقص مادرزادی  را فراهم می کند. بسیاری از نقائص ساختمانی جنین که با روش های مولکولی قابل تشخیص نیستند را با این روش می توان تشخیص داد. سونوگرافی برای مادر و جنین هیچ ضرری ندارد. با استفاده از سونوگرافی  نقص لوله عصبی، یا اختلالات قلبی و … قابل تشخیص است.

   غربالگری سرم مادر:  سطح مارکرهای جنینی شامل پروتئین هایی که در طول دوران حاملگی توسط جنین تولید شده و در سرم مادر قابل اندازه گیری و آنالیز هستند، امکان تشخیص بعضی از نقص های جنین را فراهم می کند. یطور مثال 75 درصد تمامی نقص های باز لوله عصبی و 60 تا 70 درصد سندروم داون با این روش قابل تشخیص هستند. غربالگری برای تمام سنین (سن مادر در دوران حاملگی) توصیه میشود.

         غربالگری سه ماهه اول(First Trimester test):  برای تعیین خطر ابتلای جنین به سندروم داون (تریزومی 21) و تریزومی 18 و تریزومی 13 می باشد. در این غربالگری سونوگرافی NT  همراه با اندازه گیری سطح دو پروتئین PA PP-A (Pregnancy- associated Plasma Protein A)  و بتا HCG آزاد (Freeβ-hCG) انجام می شود.

         غربالگری سه ماهه دوم حاملگی:  در سه ماهه دوم حاملگی دو گونه بررسی وجود دارد که ناهنجاری های کروموزومی جنین را تا حد زیادی مشخص می کنند. آزمایش چهارگانه (Qad test)    و یا تست غربالگری سلامت جنین یا تست سلامت جنین مشابه آزمایش سه گانه است با این تفاوت که علاوه بر سه فاکتور ذکر شده ، فاکتور بیوشیمیائی دیگری به نام اینهیبین(inhibin A)   که توسط جفت تولید می شود نیز اندازه گیری می شود. به عبارت دیگر در Qad test  چهار فاکتور بیوشیمیائی مهم در خون مادر حامله اندازه گیری می شوند. آزمایش چهرگانه (Qad test) در سه ماهه دوم حاملگی در هفته بین 15 تا 18 انجام می شود.

                                                                                                                  نتایج غربالگری مرحله اول به یکی از سه حالت زیر است                                                                                   

	نتیجه آزمایش	میزان خطر	اقدام لازم
1.	1 در 50 یا بیشتر	1.	نیاز به انجام آزمایش های احتصاص
2.	1 در 50 تا 1 در 1100	خطر متوسط (بینابینی)	نیاز به انجام تست ترکیبی در هفته های 15 -16 انجام آزمایش غربالگری سه ماهه دوم تست ترکیبی یا سکوئنشیال یا NIPT
3.	کمتر از 1 در 1100	کم خطر (منفی)	اقدام خاص لازم نیست فقط بررسی نقائص لوله عصبی (NTDs) در هفته های 15 – 16 همراه با اندازه گیری الفافیتوپرونئین و محاسبه AFP MOM

دقت آزمایش های تشخیص قبل از تولد

• تست NIPT/Cell Free با دقت 99%

• خطر سقط ناشی از آمنیوسنتز و CVS مساوی است.

• مادران با خطر بالا یا دارای فرزند داون را میتوان مستقیما برای NIPT فرستاد.

• غربالگری مرحله اول با دقت 90%

• غربالگری مرحله دوم با دقت 70%

• آمنیوسنتز با دقت 99.4%

نکات مهم بر طبق پروتکل کشوری

• غربالگری برای تمام سنین توصیه میشود.

• زمان طلایی هفته های 11 تا 13 حامله گی است.

• بدون انجام غربالگری آمنیوسنتز و CVS انجام نمیشود مگر اینکه بیمار با داشتن اندیکاسیون دیر مراجعه کند مثلا در هفته هفدهم.

• غربالگری تشخیص نیست. صد در صد نیست. اگر پر خطر باشد به معنای قطعی بیماری نیست.

• در هر شرایط درصورت درخواست بیمار آمنیوسنتز انجام میشود.

• تست NIPT/Cell Free غربالگری Non Invasive است و تشخیص نیست. اگر منفی باشد نیازی به آمنیوسنتز نیست ولی اگر مثبت شد نمیتوان سقط کرد. هفته 11  تا 16 درخواست میشود. در هفته هفدهم درخواست نمیشود.

• مراجعه دیر 17 هفته بیمار با اندیکاسیون خطر مستقیما برای امنیوسنتز ارجاع میشود.

• QF-PCR به تنهایی به دلیل داشتن مثبت کاذب اجازه سقط ندارد. باید MLPA  نیز انجام شود